【空难CVR】悼念逝者-天马航空3054空难

事故原因分析

1.人力因素

在进近中的某个时刻，PIC报告有轻度头痛。尽管无法验证头痛的类型，甚至无法评估头痛的严重程度，但这种情况可能会在飞行的最后时刻影响到他的认知和心理运动能力。

2.操作方面（不确定）

行员的理论资历是建立在计算机交互课程（CBT）的专有使用基础上的，它可以进行大量的培训，但不能确保所接受培训的质量。在接受采访的工作人员中有一种感觉，即由于公司发展所带来的高需求，多年来的培训已被简化。

本次调查中考虑的一种假设是，飞行员可能试图在发生事故时使用固定的反推降落时不再执行有效的程序。该程序包括在大约在10英尺的高度将两个控制杆缩回到“ IDLE”位置，并在触地后激活唯一可用的反向器，将另一台发动机的推力杆保持在“闲置”位置。
尽管从刹车的角度来看该程序更为有效，但它可能会导致机组人员犯错，因为有几起关于错误设置操纵杆的报道，促使制造商在事故发生前数月就建立了新的程序。因此，PIC极有可能无意中将推力杆中的一个推到了“ CL”位置，将另一个推杆首先放在了“ IDLE”位置，然后又放到了“ REV”位置。

制造商已修改了使用固定的反向器进行操作的规定程序，并且根据FDR记录，机组已知该有效程序。但是，由于该程序在着陆所需的跑道距离的计算中增加了多达55米的距离，因此PIC可能故意试图采用不再有效的程序来表示飞行纪律。

3.来自环境的影响（不确定）

考虑到驾驶舱中的焦虑状态，从心理学的角度来看，孔戈尼亚斯（Congonhas）跑道的运行状况可能已经影响了机组人员的表现。另外，与推力杆的尺寸和颜色有关的夜间操作所引起的发光度不足，可能会阻碍着陆期间这些控制装置的偶然不适当定位的验证。由于实际上无法确认跑道运行条件的心理影响和/或缺乏亮度对机组人员的表现，因此认为该因素尚未确定。
4.领航判决（不确定）

考虑到所有操作情况-由于刹车程序而增加了55米，由于增加了2.4吨燃油，飞机拥挤，前往孔戈尼亚斯的压力，PIC的生理状况（头痛），一个在A-320及其自动推力系统，潮湿和湿滑的跑道，前几天发生方面经验不足的SIC-PIC极有可能故意尝试执行不再对该操作生效的程序为了防止制动效率过高，将2号发动机推力杆留在“ CL”位置。考虑到这一假设，将需要转移到备用机场，而不是尝试执行未规定的程序。

5.管理计划

在事故发生时，机长数量与副驾驶员的数量不成比例，这一事实迫使调度部门组建了两名机长。因此，尽管符合现行法规的最低要求，但这种做法可能有助于在JJ3054的驾驶舱内营造自满的氛围。此外，SIC作为机长的长期经验并不能保证他在副驾驶员职能方面的能力-为此，他仅进行了“右座证”培训-并且，除了他在那架飞机上的很少经验之外，它导致在飞行的最关键时刻失去态势意识。公司几个部门之间，尤其是运营和培训部门之间缺乏协调，这决定了缺乏对流程和飞行员专业培训质量的适当监控。

6.飞行员经验不足
尽管他在商用喷气机方面有着长期的经验，但SIC在A-320型飞机上仅拥有约200个飞行小时。此外，他在副驾驶职能方面的经验仅限于“右座证”培训，这证明不足以应对紧急情况。
k。管理监督-贡献者

7.物质因素

经验证，对于A-320飞机着陆，可以将推力杆中的一个置于“ REV”位置，另一个置于“ CL”，并且没有任何警报装置通知驾驶员飞行员的方式。这种情况可能会使飞机处于危急状态，并且取决于机组人员识别这种配置所花费的时间以及跑道参数，可能会发生灾难性的情况。
在此事故的特殊情况下，即使飞机在地面上（车轮重量-WOW），1号发动机推力杆在“ REV”位置，扰流板打开，选择了自动刹车，并且如果在踏板上施加最大制动压力，则动力控制系统会优先考虑以下信息：其中一个操纵杆位于“ CL”，并且该操纵杆没有任何可能引起意外设置的安全装置。

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