以下内容为NTSB官方调查报告,具体内容详见原件或登录Amtrak官网查询

事故现场新闻报道

初步调查

2017年12月18日7:34美国国家铁路客运公司(National Railroad Passenger Corporation/Amtrak)501次旅客列车(编组10辆,本务机车SC44 1402,尾部补机P42DC 181,机车乘务员史蒂文·布朗,列车长加里克·弗里曼执乘)运行至华盛顿杜邦附近的一座铁路桥时(英里标:19.86MP=K31+960m)发生脱轨,列车脱轨后部分车辆坠入桥下落在5号州际公路上,撞到多辆机动车.事故发生时,列车上共有77名乘客与5名美铁乘务员以及一名Talgo公司的技术人员.事故造成3名乘客死亡,57名乘客和与乘务员受伤.此外公路车辆中有8人受伤.直接经济损失2580万美元

事故调查主要集中在以下几个方面:

①单个机构负责准备就职服务

②多机构参与准备就职服务

③美国国家铁路客运公司的安全

④实施积极的列车控制培训和合格的机车乘务员以及Talgo设备的耐撞性,生存因素和设备的紧急设计以及多机构应急响应

本次调查的结果,美国国家运输安全委员会使安全建议美国运输部长,联邦铁路管理局,美国国防部消防和紧急服务工作组,华盛顿国家运输部,俄勒冈州运输部,美国国家铁路客运公司(Amtrak)和中央普吉特湾地区运输管理局,美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)还重申了提交给联邦铁路局(Federal Railroad Administration)的四项建议并对提交给联邦铁路局(Federal Railroad Administration)的三项建议进行了重新分类

参与调查的各方包括联邦铁路局;华盛顿公用事业和运输委员会;美国铁路公司;中央普吉特湾地区运输公司;华盛顿州运输部;泰尔戈车辆有限公司;西门子工业公司;机车乘务员和列车乘务员兄弟会;以及国际钣金航空,铁路工人协会

美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)在调查后做出如下初步判定:

①美铁501次列车脱轨的可能原因是中央普吉特湾地区运输管理局(Central Puget Sound Regional Transit Authority)没有采取积极的列车控制措施,未能有效缓解这条危险的弯道,这使得机车乘务员以过高的速度进入限速30mph的弯道

②训练和对新设备的训练不足。造成事故的原因是华盛顿州交通部在没有得到安全认证和验证的情况下决定启动税收服务

在初步危险评估中确定的等级,导致事故严重程度的原因是:联邦铁路管理局决定允许不符合监管强度要求的轨道车辆用于客运收入服务导致:(1)生存空间的损失;(2)铰接式列车之间的连接分离,与其他车辆,铁路附属设施发生二次碰撞,严重破坏了车辆的车身结构从而未能提供乘员保护,最终导致导致乘客受伤和死亡

实时信息

事故概况

2017年12月18日太平洋标准时间7:34美国国家铁路客运公司南行的501次客车在华盛顿杜邦附近的高速公路立交桥脱轨,该列车由10辆客运车厢,1辆动力车厢,1辆行李车厢和两端的2台机车组成,事发时当地气温为48℉(8.89℃)南风风速为9mph,能见度10mile,天气小雨

事故过程

事故发生的当日,调度员通知501次列车机车乘务员,向他汇报了新地区的情况并讨论了即将到来的行程,包括MP19.86(K31+960m)处的弯道,调度员通知机车乘务员提前减速

列车运行监控记录如下:

在列车发车前,列车长,运转车长与机车乘务员进行了一次工作介绍,他们讨论了一般轨道公报(GTB)和其他适用于此次行程的注意事项,除乘务员外,还有一名领班服务人员(LSA)和一名LSA学员.全体乘务员在列车始发地——西雅图霍尔盖特街车辆段上车

6:09,501次列车开出霍尔盖特车辆段,到达国王街站(MP0.03=K0+48.28m)办理客运业务,6:10国王街站发车(预定6:00发车)晚点10min

501次客车向南行驶至MP38.2(К61+480m)TR枢纽的道岔上分流至Point Defiance

7:13(晚点32min)到达塔科马站停车4min,7:17塔科马站发车

6:30天空开始下雨,机车雨刷开始工作

在这趟列车运行的大部分时间里,机车乘务员与列车长都坐在座位上面朝前方瞭望线路,他们偶尔会看操作台上的调度命令和司机手账

列车在接近沿途道口时机车乘务员均鸣笛并敲响警钟,这名机车乘务员偶尔会通过无线电联控手台与1号车厢的运转车长联络,在列车接近事故地点时列车长和机车乘务员的谈话都是关于未来的行程和工作任务

机车乘务员在英里标MP16-17间看到减速标志,机车乘务员认为下一步操作是在距MP19.86公铁跨线桥弯道前1英里处开始采取制动措施使列车适当减速

7:32:07列车经过向北的转弯处进入杜邦车场(MP17.7)机车乘务员口呼:“杜邦!”

7:32:16列车通过了距弯道2mile的MP17.8处限速标志(*机车乘务员曾瞭望过但不记得见过这个标志)在他的采访中他告诉调查人员,他并没有注意到那个标志,因为它在线路曲线的前面太远了,无法准确注意到

7:32:21机车头灯反射在白色的路标MP18(K28+970m)上两辆车的前灯被看到在一条路的后面,右边和路标后

7:32:26列车经过该标志时,机车乘务员向线路右侧瞭望,他告诉调查人员:他正在寻找MP18标志但没有看到,同时他也告诉调查人员当时他认为自己还没有到达那个地点

在接下来的25秒内,列车经过了三个公铁跨线桥第三个在MP18.53(K29+820m)当他到达限速点CP188时,机车乘务员正计划在转弯前1mile左右采取制动措施

7:32:55机车乘务员瞭望信号机,此时为绿灯(清晰)在信号机的右侧可以有一间银色的信号房;研究人员注意到:3s后CP1876标志在信号房前被检测为一个白色矩形;然而这些标记似乎被洗掉了,很难辨认

7:33:06,MP 19的标志清晰可见工程师向排位赛列车长询问他回西雅图的情况.3s后列车长回答他的问题

7:33:10通过了MP 19的标志

7:33:12分距离弯道仅0.5mile,MP19.8的通过信号机首次出现

7:33:20列车长回答机车乘务员问题时,司机室里连续发出三声双“哔”的报警声,机车乘务员立即采取制动措施,控制面板的两块微机显示器亮起了一盏警灯(与超速牵引力锁定一致)在左侧的屏幕上出现了闪烁的文字和明亮的警报,右侧屏幕上一个明亮的警告标志出现在速度表下方,在报警声开始后机车乘务员向左看了看,然后将自阀手柄略微向前移动;在这段时间里两人的谈话还在继续,此时机车乘务员看向左边的列车长问了他一个问题.列车长做了一个简短的回答然后谈话就停止了.机车乘务员看了看右边的显示器,又向前瞭望1s,又看右边的显示器2s最后向前看.当他看着左边的显示器说:“我猜当……”时谈话又停了下来,机车乘务员低头看着他左边的操作台然后他又向四周看了看

7:33:34马塞公铁立交桥(MP 19.5)为弯道入口,可以看到限速30mph的标志

7:33:38机车乘务员向四周看了看,3s后说:“我们刚刚超速了!”这名机车乘务员告诉调查人员:他不熟悉这台新机车(西门子SC-44)的超速警报器,他说在他的培训期间这是不包括在内的,他操作机车的几次也没有经历过这种情况.此时机车乘务员将自阀手柄向前推至“关闭”的位置,然后伸手操作单阀手柄,后又回到自阀手柄上

机车乘务员告诉调查人员:他在行至MP19.8处看到了信号机,却错误的认为在CP188.12处,很快他看到了限速30mph的标志,意识到他们已经接近弯道入口,危险即将降临

7:33:44机车乘务员大声骂了一句脏话,3s后大吼“MD,这下完蛋了!!!”并立即采取紧急制动措施,此时列车速度由83mph降至78mph

7:34机车与机后1-7位车辆脱轨冲下路堤,其中一些车厢堵塞了15号公路的南向车道.两辆客车停在铁路桥上,而尾部补机Amtrak P42DC 181仍停在离立交桥不远的线路上,没有受损

人员信息

55岁的机车乘务员史蒂文·布朗和48岁的列车长加里克·弗里曼在事故发生的前一天晚上都睡过觉,他们都安排好了睡眠时间为即将到来的轮班做准备.他们俩都表示为了这次执乘他们都休息好了.机车乘务员史蒂文被诊断患有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)正在接受持续气道正压通气(CPAP)机治疗,此外他还接受了II型糖尿病,高血压和高胆固醇的有效治疗.

列车长加里克没有任何健康问题,事故发生后,列车上的全体乘务员均接受了NTSB的事故后毒物检测两人都有在紧急治疗期间服用药物的证据.此外机车乘务员体内还有微量苯海拉明和一些萘普生,两者都不会被认为是有害的,其他乘务员的毒品和酒精检测均呈阴性

培训与经验

机车乘务员

机车乘务员史蒂文于2004年5月17日入路,他曾在太平洋西北铁路公司当过几年列车长,西雅图,加拿大温哥华,不列颠哥伦比亚省均参加过工作,东至北达科他州的迈诺特,南至俄勒冈州的波特兰.于2013年8月26日正式成为一名机车乘务员,主要在波特兰工作(东至帕斯科,北至西雅图,南至克拉马斯瀑布城)

列车长

2010年6月15日,美国铁路公司在华盛顿州西雅图雇用了列车长加里克,此前他去了Amtrak位于特拉华州威尔明顿的机车乘务员培训中心,在那里他花了8周时间进行新员工培训;之后回到西雅图并参与对列车长的在职培训.最终于2011年10月18日成为列车长,他有资格在西雅图工作到波特兰,斯波坎,温哥华,不列颠哥伦比亚省.在事故发生的那天他在司机室内,这是他第一次执乘该型机车

现场调查取证

铁路线路调查

线路位于华盛顿州塔科马境内,为单线非电气化线路,136磅的连续焊接钢轨在曲线上被间隔19.5in的木横梁支撑(横梁中心到相邻横梁中心)钢轨轨枕为钢筋混凝土枕.钢轨固定在7 3/4x16in的Pandrol连接板上.通过弹性型紧固件(混凝土上的McKay;Pandrol电子夹在木头上)将钢轨固定在适当的位置并延缓钢轨的纵向运动.在曲线附近和曲线前面的切线轨道附近每根十字线都被锚定为“箱形”调查人员没有发现事故现场附近有任何无意的铁轨移动

Sound Transit在2017年11月13日生效的第2号时间表中确定了Lakewood分区的永久速度限制:要求所有操作人员在分区操作时使用该时间表.在莱克伍德地区旅客列车的最高授权速度是每小时79mph.在mp19.8处急弯处限速为30mph在mp19.8有一个指示限速的标志.在到达弯道前两英里(中央区17.8)预先有限速警告标志“T-30”和“P30”的标志提醒了Talgo (T)和乘客(P)操作人员.30mph的限速进入弯道是在前面2英里预先警告标志有黄色背景和黑色字母和/或数字还有黑色背景和黄色字母和数字

NTSB调查人员在观看这段向外的视频时,发现了位于mp17.8的高级警示牌.BLET当地主席告诉调查人员:“我们通常不使用先进的电路板但你必须……特别是在一个新的领域”美铁公司负责发动机的道路工头OJT告诉调查人员“先进的速度板对他们的运营没有任何影响,因为它太远了……在2mile外的弯道上制动对他们有用”他补充说:一些机车乘务员可能会选择在距离弯道1mile前制动,因为下坡且列车接近弯道时需要将车速从79mph降至30mph

事故列车情况

501次客车由2台机车组成:本务机车SC-44 1402,尾部补机:P42DC 181,编组10辆

熟悉操作西门子SC-44冲锋者机车

2017年夏天,美铁501次列车机车乘务员参加了西门子冲锋者号内燃机车的培训.他的训练班只有1名老师和十几名学员,培训内容包括课堂教学中的一般信息

学员们还进入机车内部,接触到显示器和运行监控装置.学员们参观了司机室并接受了有关其机械特性的指导然而学员当时还不能操作机车,据cnginccr报道:无论是他的课堂培训还是他的资格证书都不包括启动超速警报

美铁的工头OJT表示:冲锋者机车的控制和其他机车一样.他补充说:整个司机室环境对操作人员来说将是全新的,屏幕显示不同开关也不一样比如警报重置按钮.这位机车乘务员在他的资格证书上驾驶了一些(但不是全部)冲锋者机车,他对调查人员说:“如果我觉得不舒服我就不会开他”他认为他更多的是关注仪表而不是他更熟悉操作机车,他知道司机室外围有盲点但并不需要因此改变机车驾驶的策略

正如前面提到的事故叙述:机车超速警报在接近事故曲线时被激活.当机车速度超过82mph时警报被触发,而不是在即将到来的弯道限速.其他机车上有超速警报,但在事故发生前机车上没有出现过(视觉或听觉)警报.他的第一个报警迹象是7:33:20分控制面板发出的一连串报警声和灯光,此时距离脱轨约27s.然而他不知道它们的意思,他还告诉调查人员:“我们的一些机车会在没有警报的情况下受到处罚而其他的机车会在受到处罚前发出警报,我不确定那是什么”在没有看到任何处罚灯后他确定“我没有受到处罚那只是一个警告,所以我缓解了手柄”(事件记录仪的数据显示在列车脱轨之前他并没有缓解)

车辆介绍

Talgo客运设备有一个独特的设计,不同于传统的美国客运列车,Talgo VI系列列车在每节车厢之间设计有一个滚动组件,除了后面的行李车有外,连接在一起形成的列车包括连接在轨道车末端的滚动组件.作为支撑端以及安装在连接在一起的轨道车末端的支撑结构,作为悬挂端轨道车的悬吊端部连接在轨道车的支承端部的端壁上.事故列车被配置为使每节车厢的支承端向南或指向旅行的方向。前后方向的确定如下:所支持的端部将被称为轨道车的前端或前端.悬挂的一端被称为后端或后端

脱轨现场情况

机车在右侧弯道的高侧脱轨,穿过压舱物沿着路堤坠下穿过一片树林,在15号公路南行车道116.6英里处停了下来.机车右侧的损坏与脱轨过程中它在某一时刻的侧面是一致

机车耐撞性要求

机车的耐撞性要求在美国由联邦铁路局法规和AAR标准规定.联邦铁路局法规在《联邦法规》(CFR)第49篇第229部分D“铁路机车安全标准”和《联邦法规》第49篇第238部分C“客运设备安全标准”中概述.以下AAR标准是参照纳入的:AAR S-580,标准和推荐操作手册,M节,机车和机车交换设备标准S-580,机车耐撞性要求和AAR S-5506标准和AAR S-5506, M节,机车和机车交换设备,标准S-5506,内燃机车柴油机油箱性能要求.西门子机车的设计符合美国所有要求

本务机车WDTX SC-44 1402(I端)司机室前顶部受到冲击变形了约13in,顶部面板被毁暴露出了机车的隔间,在机车的右侧整个车身都有水平擦伤的痕迹,侧面嵌有泥土,木头和岩石残留.这与机车侧面穿过树林的情况一致.机车在距离POD约457ft的州际公路上停了下来,垂直向前表明它在穿过树林地区时自己恢复了平衡,撞击附近树木并穿过了位于机车下方的公路护栏

机车牵引的客车(车厢号:AMTK 7903(2))上脱离动力轨道车和客车依次为:AMTK 7454(3),7554(4),7804(5),7303(6)脱轨后停在树林中,AMTK 7903(2)部分停在州际公路上并从其原始行驶方向顺时针旋转约90°转向其左侧.AMTK 7454(3),7554(4),7804(5)和7303(6)客车仍保持连接和直立.AMTK 7504(7)客车从原行驶方向旋转180°后左侧靠在AMTK 7554(4)上,前左侧靠在AMTK 7804(5)上

AMTK 7903(2)动力轨道车沿着与WDTX 1402(1)类似的轨迹穿过树林,距离脱轨点(POD)大约341英尺.动力轨道车和机车间的机械耦合器断裂(Talgo组成是配备一个标准的AAR“H”紧锁耦合器在每一端,以允许耦合器的机车在每一端)AMTK 7903(2)左侧下从原行驶方向旋转约90°,AMTK 7903的尾部结构紧靠AMTK 7454的前部,目击者表明:这辆橙色拖车在I-5公路上向南行驶,为一辆集装箱重型半挂牵引车

AMTK 7454(3)的运动轨迹与AMTK 7903(2)的运动轨迹相似,AMTK 7903(2)的顺时针旋转将AMTK 7454(3)的运动轨迹逆时针旋转约37°停在距离POD 314英尺的州际公路上,AMTK 7454(3)和AMTK 7554(4)的铰接连接保持不变.在AMTK 7554(4)和AMTK 7454(3)的端壁结构之间观察到冲击迹象,关于铰接式耦合器连接的进一步细节可以在本报告的2.6节中找到AMTK 7454(3)的滚动组件与附件分离.然而该组件仍然保持在轨道车的支撑端附近

AMTK 7424(8)沿着轨道的东侧(左)沿着路堤穿过进入公路,坠于桥底,其头端朝北AMTK 7423(9)和7422(10)停在桥上

AMTK 7423(9)沿轨道逆时针旋转约50°AMTK 7422(10)顺时针方向旋转约120°轨道车左转角前端延伸至路堤上方.Talgo客车上的五个滚动组件在脱轨过程中完全脱落,一个部分脱落,其中一个完全分离的滚动组件与AMTK 7504(7)客运列车相撞,造成车厢内3名乘客死亡

事故后对AMTK 7504(7)的检查显示:两个轮椅升降机都不见了.都从连接在列车尾部的固定支架上脱落,右侧轮椅升降机从轨道车厢的结构中分离出来后被推进到轨道车厢的内部并破坏了厕所的外墙.在从轨道车厢的结构支撑分离后左边的轮椅升降机被推到右边并朝向轨道车厢末端的对面门.现场只找到了一个轮椅升降机,第二次升降机的部件已被回收.由于轨道车厢和回收的轮椅升降机严重受损无法确定哪台轮椅升降机已从残骸中回收.下图显示了AMTK 7504(7)的内部损毁情况,以及轮椅升降机从轨道车结构上被撕裂之前的安装位置

Talgo系列VI轨道车配备了内部玻璃门:在每节轨道车的尾部安装了钢化安全玻璃,将前厅与客舱内部隔开.车门在每节车厢最后一排座位的后面或前面的滑轨上滑动就位;这门是电动的,取下电源后手动开门需要20磅的力,每节车厢的一端也有玻璃隔断.在紧急情况下可用安全锤破窗逃生然而锤子的存在及其用途的标志不是发光的,在光线较暗或无光的情况下也不会看见.此外调查人员注意到AMTK 7422(10)的前厅门在事故发生后的内部检查中被卡住.调查人员试图打开门但门没有动,安全锤还在原处

紧急出口——照明和标志

目前对旅客列车应急照明的要求概述在49 CFR 238.115“应急照明”中.2013年11月制定了应急照明的最终规定《CFR》第49篇238.115 (a)(1-4)要求在2000年9月8日或之后订购的设备或在2002年9月9日或之后首次投入使用的设备,必须有备用电源系统的电池.然而这种设备是在2000年之前建造的.泰尔戈车的列车需要遵守49 CFR 238.115 (b)(1 - 2),设备应符合美国物理治疗协会标准公关:“乘用车应急照明系统设计标准,“要求铁路应急照明,“从主电池系统供电,或独立电源(s)当列车处于乘客服务状态且正常照明不可用时,法赫应急灯具应自动启动或连续通电90min”最终规定:不迟于2015年12月31日,每条铁路在2000年9月8日之前订购并在2002年9月9日之前投入使用的客运列车中,至少有70%符合应急照明要求

2015年12月Amtrak 向联邦铁路局申请在2017年12月之前暂时放弃遵守应急照明要求.理由是Amtrak 70%的机车是在2002年以前投入使用的,因此需要进行修改.由于列车不符合《联邦法规》第49条第238.203条的要求或终端强度要求因此需要豁免.2016年4月联邦铁路局出于公共安全的考虑拒绝了这一要求

据乘客和紧急救援人员称,列车分离导致照明中断,妨碍了乘客撤离列车的能力也妨碍了第一救援人员的救援行动.电池在列车前部的动力轨道车和后部的行李轨道车中,单个轨道不配备辅助电池

脱轨后大多数乘客都自行逃生.由于机组人员无法与乘客沟通,导致乘客必须主动决定是否疏散并确定最安全的疏散路线.大多数乘客表示:脱轨后他们与机组人员没有联系;火车上的公共广播(PA)系统无法使用,因为列车在这次脱轨事故中解体了

由于无法吸收足够的环境光或电灯,现有的乘客车厢内的紧急出口标识已经失效.本规定的要求提高了乘客车厢内标志和标记的显著性从而增加了出口标志和标记的可辨性

大约在脱轨事件发生的两年前,Amtrak 对其库存进行了内部审计以确保其遵守联邦法规.当时Amtrak发现了其列车总体上的几个问题:尤其是Talgo列车.在紧急照明要求的测试中发现Talgo车厢的标志缺乏紧急门操作指示标志,紧急出口标志和门窗指示标志所需的光致发光.此外Talgo列车不符合联邦法规,在低光和无光运行期间列车车厢通道和通道的应急照明.Amtrak 向Talgo公司当地代表提交了调查结果

Talgo开始了Talgo系列6列车的项目目的是将应急门开启指示标志更换为符合规范的指示标志

紧急出口门

操作门的说明位于手动释放杆上方的舱壁上,它为乘客提供了如何打开应急门疏散列车的一步一步的指导.因为开门的过程并不直观所以需要贴出说明

说明书建议用户:

按下绿色按钮(一些标志指示等待5s后再进行下一步)当主电源或辅助电源可用时,门通常会滑动打开从而减轻了进一步执行指示的需要

如果门打不开则拉动红色的控制杆,它可以在上下位置操作

上面有一个图案和说明:如何用两只手推门并向侧面推门.事故发生后在对列车车厢进行检查时发现所有的布告牌都已到位.然而,这些告示牌都没有任何发光功能;这意味着在光线较暗或没有灯光的情况下乘客在紧急情况下试图使用门出口时无法看到这些告示牌

在前厅区域的每节轨道车的末端有两个外部门,提供紧急出口.在列车正常运行时(有动力)列车的电气系统会释放车门并允许车门打开.在紧急情况下列车的电力系统仍然提供一些电力来操作车门.在门不能自动打开的情况下电气系统可以提供帮助使手动开门更容易

事故后检查时,随机选取几扇未受损的门打开.尽管所有的大门都可以打开但还是出现了几个问题:在一个例子中红色的控制杆只在向上的位置工作,尽管它被设计为通过向下拉或向上推来松开手动拉杆.但Talgo承诺修改其维护程序以确保两个方向都能按预期执行

另一个与杠杆有关的问题是Talgo用于固定杠杆以防止意外或故意篡改的电线扎带.在一种情况下钢丝扎带增加了驱动杠杆的难度.调查人员必须用双手,用全身重量靠在把手上才能折断金属丝移动控制杆

值得注意的是,2018年3月7日当调查人员在华盛顿西雅图的维修设施检查一辆未受损的列车样本试图操作车门释放机构时,发现了妨碍车门使用的捣毁装置的类似问题.这个问题已经传达给了Amtrak 和Talgo他们承诺在可能的改善.在AMTK 7423(9)列车上两名乘客报告说,他们在列车脱轨后试图下车但无法打开任何一扇外门.对列车车厢的检查显示,有证据表明有人试图打开车门,很明显并没有采取所有正确的开门步骤.指示牌有但不具备规定要求的光致发光.脱轨发生在日出前

紧急出口

车厢内外都发现了几扇完好无损的窗户.在几节车厢内还发现了窗户的拉链,这表明出轨后应急窗户被用作出口

每节车厢的外窗都贴上了贴纸,说明紧急情况下窗户的正确使用方法.人们发现客车窗户的功能与设计相符

然而一些乘客,旁观者和消防部门的成员报告说,多个窗户标记令人困惑:通过一个窗口获得访问权限的指令与通过相邻窗口获得访问权限的指令是不一样的

在几起事故中,有人试图通过不正确的窗户进入车厢,耽误了进入车厢内部的时间也耽误了救援工作

应急响应

这次脱轨事故发生在华盛顿州皮尔斯县,距离瑟斯顿县北部约3mile该地点与JBLM相邻,JBLM与皮尔斯县同时拥有应急响应管辖权.事故发生的当天早上,皮尔斯县应急管理局副局长在事故发生大约10分钟后接到了脱轨通知,并立即启动了应急行动中心.该机构还确保家庭援助中心在救灾期间为受害者及其家人提供支持

公路车辆受损情况

7:33一辆重型半挂牵引车与一辆联运拖车在I-5公路上以61mph的速度向南行驶,牵引车的电子测井设备(ELD)记录了这一情况.在接受调查人员采访时,牵引车司机说他当时在“中间”车道上.在事故发生前大约3-4mile在线路上行驶,司机报告说,他看到整列火车超过了他的牵引车,当时他的在州际公路上以61mph的速度向南行驶.当接近天桥时他说他看到AMTK 7424(8)进入了天桥以北的车道,撞上了他的挂车

ELD记录的减速时间是早上7:34,当牵引车继续向南行驶经过立交桥下时,它被AMTK 7903(2)号车厢撞到,这辆车进入了立交桥以南的道路.最终停在了公路右侧附近,牵引车司机室,挡风玻璃,柴油机和整流罩都严重受损.由于司机室的损坏,车门被卡住,牵引车司机被迫爬出车窗,司机在碰撞中受了轻伤需要治疗

一辆福特F-150皮卡被坠桥的AMTK 7454(3)号车厢击中,司机为当地的焊工布莱恩·威尔莫特,他告诉调查人员:当时他和他的妻子麦迪逊正在车上,列车脱轨时车厢刚好砸在了他们的皮卡车上,布莱恩在事故中受伤

一辆绿色的起亚和一辆黑色的吉普大切诺基被从AMTK 7424上分离下来的重约4500磅的转向架撞击.滚动的组装击中了起亚的前引擎盖和吉普的后部;导致两名司机失去对车辆的控制.吉普车司机向调查人员报告说,AMTK 7424(8)也撞了他的车.两辆车都遭受了广泛的碾压损坏造成的冲击与滚动的组装.这辆起亚汽车的司机被压在车内,发动机缸体向后推,仪表盘和转向柱倒塌在她身上.她被急救人员救出但在事故中只受了轻伤.吉普车旋转180°撞击金属护才最终停下.乘客也在事故中受伤

轨道车辆乘员空间设计与安全

在脱轨过程中列车乘客同时受到了前进力和侧向力的作用:

几名乘客在脱轨过程中头部和躯干严重受伤,当列车上的乘客继续以列车的初始速度行驶而列车迅速减速时,就会发生二次碰撞.当居住者与内部表面碰撞时就会产生冲击

比如前面一排的椅背座位:在事故中如果碰撞的力和加速度在人体可接受的kevek范围内,乘客可以在与座椅靠背,墙壁或座舱的内部表面(如座椅靠背,墙壁或座舱)的碰撞中幸存下来

501次列车没有配备“乘员约束系统”这种系统在其他形式的客运中使用,如安全带或安全气囊在客运列车上也没有这样的要求.这些常见的乘员约束形式存在于航空工业和客运车辆中但在客运列车中并不存在.旅客列车乘员保护的主要策略是“分区”这一策略包括试图在铁路事故期间限制乘客的活动以限制受伤的可能性

客车座位

Talgo系列VI列车的部分座椅设计为旋转,在事故发生时座椅旋转会降低车厢分隔的有效性(参见下图)在本次脱轨事故中调查人员观察到几个座位因乘客旋转而造成伤害.为了了解损伤的性质和座椅发生旋转的原因NTSB调查人员对设计进行了如下检查:

rekease装置位于通道座位一侧下方,可由机组人员踩上插销进行操作.这排座椅可以旋转并折回原位.座椅的旋转是通过将座椅从轨道车的一端转向另一端来实现的.一旦阀座旋转到位锁定机构必须啮合以锁定阀座到位,防止无意旋转

事故后的采访显示:AMTK 7423(9)的几名乘客在三排座位开始旋转时受伤.一名乘客的头部被击中.击中的力量足以震碎窗户.座位2的座位角不设计为旋转,接触到raikear的后舱壁;粉碎玻璃隔断直接在座位后面

现场伤员救治情况

脱轨当天上午7:37事故发生时间与消防部门的正常换班时间一致,使消防人员/急救医务人员(共84名消防官兵)赶赴事故现场,除了JBLM发动机公司外,JBLM的三名首席执行官也参与了现场调查.作出反应的指挥官员包括担任事故指挥官的助理处长,一名行动处长和一名作为反应的医疗安全干事的处长.JBLM事件指挥官请求进行互助反应,请求被转发给瑟斯顿县,位于瑟斯顿县的莱西消防局的助理局长报告说,他所在的消防局作为一级MCL接到了互助电话.副局长建议:根据他收到的有关事故性质的信息,他将瑟斯顿县的应急反应提升到MCI 2级.这导致了45个单位和大约100名消防员对脱轨事件(发生在皮尔斯县)的反应

事故发生后:杜邦消防,西皮尔斯消防,莱西消防,奥林匹亚,图姆沃特消防,吉格港消防,中央皮尔斯消防和南湾消防提供了消防/救援和紧急医疗技术人员资源.运输救护车由县消防部门和当地承包商提供:美国医疗反应公司(AMR)和Faulk救护车服务以及麦迪甘陆军医疗中心.脱轨事故的受害者被送往皮尔斯县和瑟斯顿县的多家医院一些受害者被转移到专门的治疗

总结

调查结果

1.以下因素都不是这次事故的原因:列车的机械状态,轨道或信号系统的状况,天气,手机的使用,Amtrak的医疗状况;使用酒精或其他药物,疲劳,或任何损伤或分心

2.这次事故为事故调查和安全建议的制定提供了图像和音频数据

3.联邦铁路管理局(Federal Railroad Administration)表现出不愿实施建议和监管,这些建议和监管要求内部视频和音频设备,对事故调查和提高我国铁路的安全性至关重要

4.内置图像和音频功能的记录仪可以增强对事故情况的了解,并最终提供更精确的安全建议和后续安全改进

5.如果列车正向控制系统在事故发生时已经完全安装并运行,它就会在弯道前进行干预使列车停止从而防止事故的发生

6.Amtrak针对Point Defiance绕道的资格认证项目并没有对合格的机组成员进行有效的新区域物理特征培训和测试

7.Amtrak 没有就冲锋者机车的所有特性提供足够的培训

8.机车乘务员对与超速警报有关的声音和视觉警报的不熟悉和执着降低了他在事故发生前对机车外事件的警惕性

9.机车乘务员们使用模拟器可以更好地掌握新机车的特性

10.系统化的培训方法将有助于美国铁路公司的管理人员认识到在新地区操作新设备的挑战

11.附加警告牌:例如前方距离牌或策略性地放置在减速警告牌之后的其他明显标志,可提高能见度,为客运列车和货运列车的操作人员提供额外安全保障

12.某一地区取得资格的乘务人员可以而且应该在建立和维护列车安全运行方面发挥积极作用

13.华盛顿州交通部,中央普吉特海湾地区交通机构,Amtrak,联邦铁路管理局更多的参与和自信,并且ckearly定义角色和职责在准备就职的服务,那将会更加艾克安全隐患,例如曲线的速度降低会被更好地识别和处理

14.联邦铁路管理局没有使用固定资产法案规定的权力《美国地面运输法案》批准限速行动计划的条件是要求包括铁路拥有或运营的规划和在建线路并要求铁路定期更新限速行动计划,这导致没有制定限速行动计划

15.联邦铁路管理局应该利用其在《修复美国地面运输法案》中的权力确保限速行动计划包括铁路拥有或运营的新的或更新的路线

16.普吉特湾中央运输管理局没有更新莱克伍德分区的时间表,以将MP 19.8处的弯道作为机组人员集中区域,这将有助于降低超速脱轨的风险

17.Amtrak未能在启动营收服务之前更新运营文件,这将突出事故曲线上的速度下降

18.中央普吉特湾地区运输管理局的遗漏的最后活动的认证过程中,导致未能控制在事故曲线超速脱轨的危险状况

19.普吉特湾中央区域运输管理局未能实施有效的缓解措施而不是积极的列车控制,以控制事故曲线上的危险

20.华盛顿州交通部,普吉特湾中央地区运输管理局(Central Puget Sound Regional Transit Authority)或美国铁路公司(Amtrak)没有要求为事故曲线提供额外的保护

21.由于联邦铁路管理局(Federal Railroad Administration)没有按照建议采取行动,增加技术来协助工程师确定它们的位置,因此提高安全性的机会就被高估了

22.华盛顿州交通部本应加强对普吉特湾中央地区运输管理局的安全认证过程的监督

23.联邦铁路局目前要求对系统安全计划进行审查但不是批准,这一要求没有达到联邦铁路局预期的安全监督水平

24.没有积极的列车控制和缺乏实施缓解措施的监督,对旅行公众的安全风险增加了

25.在筹备蔑视点旁路期间,Amtrak没有在安全方面发挥足够积极的作用,以确保安全

26.Amtrak 未能评估并采取行动应对容易认定的安全隐患,以确保蔑视点旁路对出行的公众和它自己的火车乘务人员的安全

27.Amtrak需要在其所有运营中实施一套安全管理系统,无论是内部运营,铁路主机运营还是在拥有美铁运营基础设施的州

28.《联邦法规》第49篇第270部分“系统安全计划”的一再推迟推迟了客运铁路行业所需的安全进行改进

29. 使用风险评估来识别,缓解和控制新服务和升级服务的风险,将提高美铁在所有地区运营的安全水平

30.Talgo系列VI型乘客raikar AMTK 7424(8)在铰接连接分离后没有提供足够的乘员保护,重新陷入复杂的失控运动并与周围环境发生二次碰撞,导致raikar车身结构严重受损

31.泰尔戈车系列的铰接连接的失败VI乘客raikcars AMTK 7422(10)和AMTK 7504(7),从7422年AMTK分离滚动大会(10)及其二次碰撞AMTK 7504(7)直接导致了3人死亡和两个部分被乘客旅行在AMTK 7504(7)

32.Talgo系列VI列车滚动组件保留修改使用的安全带由于在暴露的户外条件下使用而退化,使用寿命远远超过其使用寿命

33.在审批过程中,联邦铁路管理局未能考虑Talgo系列VI列车滚动组件保留修改中使用的聚酯带有限的有效使用寿命,这些聚酯带已经退化未能提高列车的耐撞性

34.Talgo系列VI列车在发生高能量脱轨或碰撞时,由于缺乏耐撞保护在结构上很脆弱,存在严重的灾难性的生存空间损失风险

35.被指定为美铁501号列车的Talgo Series VI列车不符合联邦铁路管理局的祖父协议的条款和条件

36.允许《联邦法典》“不符合规定的设备在特定铁路线路上使用的豁免条款或罚款”中保留豁免条款是一种不必要的风险,既不符合公共利益也不符合铁路安全

37. Talgo系列VI列车不符合美国现行的安全标准,当涉及脱轨或碰撞时,会给铁路乘客的安全带来不必要的风险

38. 机车的耐撞性设计和碰撞能量管理功能使列车乘员伤亡的严重程度降到最低

39. Talgo列车与动力车分离后,列车没有电力用于应急照明这影响了乘客疏散能力也影响了救援人员开展救援行动的能力

40. 由于缺乏应急照明,乘客撤离列车的能力和应急人员在列车内开展救援行动的能力受到了影响

41. 位于raikar门出口控制和手动释放机制上方的指导性标识缺乏所需的高性能发光材料或合适的替代材料,使其在弱光或无光环境中可见和阅读。

42.由于乘客无法看到和阅读有关出口控制和手动释放装置的指示标志,导致乘客无法使用该出口逃生延误了他们的撤离

43.列车座位的旋转①使乘客在事故发生时可以在车厢内行驶更长的距离从而降低了车厢分隔的有效性②造成多名乘客受伤③减少了乘客出口的可用通道空间

44.现有的防旋转座椅锁定机制的程序和设计标准不能在事故中充分保护乘客

45.铰接式连接的失效打破了AMTK 7421(11)的分区特性为乘客弹射提供了途径

46. 当铰接式连接失效时,它导致了二次碰撞导致raikar AMTK 7424(8)车顶翻倒结构坍塌,导致窗户移位乘客被弹出

47.对于超出测试标准范围的个人,如小孩在客运升降机中划分区域的有效性方面进行了有限的研究

48.在旅客列车中由于无法控制或意外的移动,无法确保儿童安全座椅导致儿童在脱轨或碰撞期间面临不适当的风险

49.Amtrak应该制定一项政策为带着小孩乘客让孩子坐在儿童安全座椅上

50.这起事故表明:联邦铁路管理局有必要对安全建议R-16-35和-36采取行动,这些建议涉及联邦铁路管理局的乘员保护标准

51.由于消防救援机构,执法部门和应急管理部门之间没有统一的事故指挥无线电信道,应急响应缺乏有效的协调

52.刘易斯-麦科德联合基地使用的应急通信系统缺乏互操作性导致通信不良,对协调救援工作产生不利影响

53.在军事和民用机构协调应急反应的其他地点可能存在不兼容的无线电频率或类似的通信问题

可能的原因

美国国家运输安全委员会认定:美铁501次列车脱轨的可能原因是普吉特湾中央地区运输管理局未能有效缓解列车的积极控制,这使得Amtrak 机车乘务员以过高的速度进入限速30mph的弯道,原因是他在该领域的培训不足以及对新设备的培训不足.华盛顿州交通部(Washington State Department of Transportation)决定启动税收服务但没有得到保证,安全认证和核查工作已经完成达到了初步危险评估确定的水平,这是造成事故的原因之一.联邦铁路管理局决定允许不符合监管强度要求的轨道车辆用于收入客运服务,这一决定加剧了事故的严重性导致:①丧失了可生存空间②车辆间的连接失效,与周边发生二次碰撞导致车体结构严重受损,无法提供乘员保护导致乘客弹射受伤甚至死亡

建议

根据调查结果,美国国家运输安全委员会提出以下建议:

致联邦铁路管理局:

研究在其他运输方式中使用的标识如何在铁路行业中有效使用的有效性

要求铁路公司定期审查和更新其限速行动计划以反映任何需要额外安全缓解措施的运营或区域运营变化,并持续监测其限速行动计划缓解措施的有效性

要求铁路公司将现有的限速行动计划标准应用于当前和未来的所有规划,设计,以及建设阶段包括根据合同提供操作的项目

禁止在新建,翻新或更新的地区运营客运列车,实施积极的列车控制系统除外

移除联邦法规238.203(d)Title 49中的条款,并要求所有轨道车辆遵守适用的当前安全标准

使用你的权力和迫使所有通勤铁路和客运的需求中列出标题49代码联邦法规部分238及时,这样在发生损失的能力,足够的应急照明可允许乘客,船员,和急救人员和东方,识别障碍物,安全地通过栏杆移动安全地疏散

重新评估现有的座椅安全机制及其对意外旋转的敏感性以确定一种方法来防止这些设备失效保持座椅安全

纠正副本

通过对尺寸不在联邦铁路拟人化乘客尺寸范围内的乘客(包括儿童)进行分区,研究乘员保护的有效性

致美国国防部消防和应急服务工作组:

确定向其设施以外地区提供应急服务的所有军事设施使其了解这一事故,并确定该军事设施与该军事设施之间的通信系统的有效性

实施计划解决美国国防部通信系统与相邻民用机构通信系统不兼容导致的互操作性缺陷

致华盛顿州运输部:

尽快停止Talgo系列VI系列列车的使用,用符合美国所有现行安全要求的车辆取代

致华盛顿州运输部美铁公司和俄勒冈州运输部:

制定并实施一个程序在运行轨道车之前,检查所有设计为旋转的轨道车座椅的正确定位和固定位置以便可投入或恢复客运服务

致美国国家铁路客运公司(Amtrak):

通过使用所有可用的资源包括:司机室仪表,标识,信号和路标确保操作人员熟练掌握临时区域的物理特性;白天和夜间条件下;而在蒙昧之旅中节流时间和笔试

修改道路培训计划确保操作人员充分了解所有机车操作特性,警报和对异常情况的适当反应

要求所有机车乘务员在操作新的或不熟悉的设备之前都要接受模拟器培训(至少要有经验并对所有报警做出正确的反应)如果可能,在新区域进行营收服务操作前要接受模拟器培训并经历该区域的正常和不正常情况

实施正式系统的方法来开发培训和资格认证项目,以确定最有效的策略为其在新领域安全操作新设备做好准备

与主办铁路和拥有运营的基础设施的州合作,对领土进行全面评估以确保必要的路边标志和牌匾被识别出来并在战略位置上为操作人员提供安全运营列车所需的信息

进行培训,明确并加强每名机车乘务员教育那些没有获得证书或资格的人,可以作为一种资源以协助建立和维护安全的列车运行,更新您的安全审查程序以确保所有的操作文件是最新的和准确的,在开始新的或修订的收入操作

将所有前期服务规划,建设和路线验证工作纳入公司范围内的系统安全计划,包括规则和政策风险评估分析,安全保证和安全推广

对所有发生在美铁旗下地区,运营铁路或拥有基础设施的州的新服务或升级服务进行风险评估,制定儿童安全座椅的安全使用政策,以防止旅客列车中不受控制或意外的移动并为客户提供确保这些儿童安全座椅的指导

给联邦铁路局的分类建议:

1.要求铁路安装设备和制定程序,帮助工作人员识别当前的位置并在没有列车正面控制的地区显示即将到来的路线

安全建议为“开放不可接受反应”

2. 开展研究,评估旅客列车脱轨和倾覆中乘客受伤的原因,评估减轻这些伤害的潜在方法,如在列车上安装安全带和确保潜在的安全

安全建议R-16-35为“开放-不可接受响应”

3.当安全建议中规定的研究确定安全改进时,利用这些发现来制定客运轨道车辆乘员保护标准,以减少在脱轨和倾覆时可能发生的乘客伤害,安全建议为“开放不可接受反应”

相关调查人员

2019年5月21日通过

本文禁止转载或摘编