循证医学与其证据分级标准（4）

        循证医学中所遵循的临床证据主要来自于大样本、多中心、随机对照的对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)、系统性评价(systematic review)和Meta分析(meta-analysis)。[8]为了区分不同临床证据的科学性和可靠程度，人们将证据按不同类别进行了分级，使得医生可以有效参考。

        不同的医学组织对于临床证据有着不同的分级标准，最早的证据分级是在1979年由加拿大定期体检特别工作组（CTFPHE）制定的三级分类[5]。之后不同地区的各个组织又有提出新的分级标准，如1989年美国预防服务工作队（USPSTF）对临床证据制定的5级分类，2000年牛津循证医学中心的CEBM证据分级，2001年美国纽约州立大学下州医学中心制定的“新九级标准”等[9]。

        然而如此多的分级体系，让人难以达到统一、一致。此前的各个分级标准都着重于不同的方面，有着各自不足之处，人们希望能够将不同类型的证据纳入同一个综合的等级评价。因此，在2000年，来自19个国家和国际组织的67名临床指南专家、循证医学专家、各权威标准的主要制定者以及证据研究者组成了GRADE工作组，并在2004 年, 推出了一套国际统一的证据质量分级和推荐强度标准。GRADE标准综合考虑研究的设计类型、方法学质量、结果一致性和证据直接性，对证据体的水平进行4种分级[9]，分别为：高（未来研究几乎不可能改变现有的疗效评价的可信度）、中（未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，可能改变评估结果的可信性）、低（未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大）、极低（任何疗效的评估都很不确定）。GRADE标准为当今证据分类分级的国际最高水平，现在已经得到了世界上100多个国际组织和协会的采用。

参考文献：

[1]Guyatt GH. Evidence-Based Medicine [editorial]. ACP Journal Club 1991:A-16. (Annals of Internal Medicine; vol. 114, suppl. 2).

[2]Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. (November 1992). "Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine". JAMA. 268 (17): 2420–5.

[3] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS (1996). "Evidence based medicine: what it is and what it isn't". BMJ. 312 (7023): 71–72.

[4]董碧蓉.循证医学在呼吸系统疾病中的应用[J].中国实用内科杂志,2001(04):194-196.

[5]李幼平,李静.循证医学在中国的起源与发展:献给中国循证医学20周年[J].中国循证医学杂志,2016,16(01):2-6.

[6]张鸣明,刘鸣.循证医学的概念和起源[J].华西医学,1998(03):6.

[7]林新宏,上官辉,黎莉.循证医学与医学教育改革[J].医学与哲学,2002(04):19-22.

[8]蔡定芳. 略论临床研究设计[C] 2014中国医师协会中西医结合医师大会.

[9]陈薇,方赛男.国际循证医学证据分级体系的发展与现状[J].中国中西医结合杂志,2017,37(12):1413-1419.

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