外科学课堂笔记总结

1无菌术

1. 塞麦尔维斯——漂白粉溶液洗手预防产褥热，抗菌术的开端

2. 路易·巴斯德——第一个发现细菌，创造狂犬病疫苗、炭疽疫苗，巴氏消毒法。

3. 利斯特——近代无菌术手法（石炭酸消毒）确立者。

4. Halsted——手套，手术室无菌制度

5. 无菌术：为降低感染率而针对病原微生物及其传播媒介所采取的一系列措施的总称，包括消毒法+灭菌法+无菌原则和管理制度。

6. 灭菌：消灭一切活的微生物。

7. 消毒：杀灭物品上一切病原微生物。

8. 抗菌：针对人体上一切病原微生物。

9. 病原体对消毒剂的抵抗力：亲脂性病毒＜细菌繁殖体＜真菌＜亲水性病毒＜分枝杆菌＜芽孢杆菌。

10. 高压蒸汽灭菌——最可信的灭菌方法，适用于耐湿耐热的器械灭菌。分为：①下排蒸汽灭菌；②预真空蒸汽灭菌。

11. 注意事项：
①灭菌后的物品一般可保留2周；
②体积上限40*30*30cm
③易燃易爆物品禁用高压蒸汽灭菌，如碘伏 、苯类
④瓶装液体灭菌时只能用纱布包扎瓶口，如果是橡皮塞，插入针头以排气。

12. 煮沸＜1h不能杀灭芽孢。海拔每增高300m，时间延长2分钟。

13. 玻璃类物品应纱布包好，放入冷水中逐渐煮沸。要盖锅盖；从煮沸开始计时，如果中途放入其他物品，从新计算。

14. 乙醇迅速杀灭细菌繁殖体、结核杆菌，但不能杀灭芽孢、病毒、真菌。

15. 药物浸泡注意事项：
①浸泡前去污、擦净油脂；
②全部浸入；
③使用前用灭菌盐水将消毒药水洗净。

16. 外科刷手3-5min.

17. 皮肤消毒注意事项：
①手术切口从里向外；肛门、感染伤口从外向里。
②手术区消毒范围：不小于切口周围15cm。

18. 铺无菌单的顺序：先对侧（相对不洁区），最后自己这侧。铺大单头部要盖住麻醉台，两侧及足侧要超出手术台30cm.

19. 手术时不能开窗通风或开风扇

2感染

1. 急性感染：病程在3周内；亚急性感染：病程3周-2个月；慢性感染病程2个月以上。

常见化脓致病菌金葡菌链球菌绿脓杆菌大肠杆菌厌氧菌脓汁特点粘稠、色黄、无臭稀薄、量多、淡红淡绿、腥臭、易耐药稠厚恶臭、污秽、暗红常见病常伴转移性脓肿淋巴管炎、丹毒、蜂窝织炎多见于烧伤后感染腹膜炎阑尾炎、急性胆道感染破伤风、气性坏疽

2. 切开引流注意事项：
①穿刺确诊并确认部位及深浅；②在波动最明显处切开；③切口够长，但不可超过脓腔壁，防止感染扩散；④切口在最低处，利于引流；⑤切口与血管、神经、皮纹平行，不可经过关节；⑥排尽脓液后用手指探查并分开脓腔内的间隔；⑦选好引流物，固定并计数；⑧脓液做细菌培养+药敏试验。

3. 败血症、脓血症、毒血症的鉴别：
①败血症：起病急，突然寒战高热，40℃以上，波动不大，稽留热。皮肤粘膜常有淤血点，一般不出现转移性脓肿。
②脓血症：高热前常有剧烈寒战，间歇性，弛张热2周后不断出现转移性脓肿，但反应轻，不易被发现。
③毒血症：高热、脉数、贫血。持续性高热，高热前无寒战，多无转移性脓肿。

4. 联合使用抗生素的指征：
①混合感染；②严重感染；③感染部位为一般抗菌药不易透过者；④抑制水解酶的菌种；⑤防止耐药菌株发生。

3烧伤

1. 烧伤的病理生理：
①血管破坏——血浆样液体渗出；②表皮坏死——水分丢失；③坏死组织——细菌培养基；④防御功能丧失——感染机会增加。

2. 烧伤面积分法：333，567，13 13 1，5，7 13 21

3. 烧伤三度四分法：
一度——红斑性，表皮层；红斑、干燥、无水泡；愈合3-5天，恢复正常。
浅二度——大水疱，到真皮乳头层；大水疱、基底红润、剧痛；愈合1-2周，色素改变。
深二度——小水疱，网状层；小水疱、红白相间、痛觉迟钝；3-4周；瘢痕。
三度——焦痂性，全层，甚至到皮下、肌、骨骼；苍白、焦黄、皮革样焦痂，树枝状血管栓塞；不能自愈，需植皮，瘢痕。

4. 酸烧伤浅II度无水疱，低温III度烧伤可有水疱。

5. 计算烧伤面积时，I度不计算在内，粘膜烧伤不算（注明）。

6. 烧伤严重程度分类：
轻度：总面积10%以下的II度烧伤；
中度：II度11-30%，或III度10%以下。
重度：总面积31-50%，或III度11-20%；或总面积不足30%，但全身情况较重；
特重：总面积50%以上，或III度20%以上，或存在较重吸入性损伤、复合伤。

7. 吸入性损伤：热力或化学物质作用于气道、肺泡导致的损伤。

8. 烧伤的治疗原则：
①保护创面；
②防止感染；
③防治休克；
④防治内脏并发症；
⑤促创面愈合。

9. 补液公式：
①第一个24h补液：体重（kg）*面积（%）*1.5（ml)——胶体、电解质（1：2，III度1：1）+2000ml水
②第二个24h：胶体电解质减半，水分不变。
！！胶体电解质的一半在伤后8h补充

10. 补液治疗原则：①先快后慢；②先盐后糖；③先晶后胶；④交替出入；⑤随时调整。

11. 电烧伤临床特点：
①有出入口；②外小内大；③跳跃式伤口；④容易损伤血管神经肌肉；⑤注意保护肾功能。

12. 电烧伤治疗：①早期补液量大于一般烧伤；②碱化尿液；③利尿剂；④切开减张；⑤防治大血管继发出血。

4休克

1. 反映组织灌注的指标：①乳酸（高，差）；②ScvO2（高，死亡率高）；③Pcv-aCO2

5心肺复苏

1. 心肺复苏：当人突然发生呼吸、心跳停止，经迅速有效的人工呼吸、心脏按压建立基础生命支持，保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自主心跳呼吸。

2. 心肺复苏流程：
①环境评估，检查患者没有呼吸或呼吸异常、没有反应；
②120，获得AED；
③10秒内确定脉搏；
④若存在脉搏——3A：每5-6秒一次人工呼吸、每2分钟检查一次脉搏；
若不存在脉搏——30次按压+2次人工呼吸循环，要求按压≥100次/min，幅度≥5cm，胸廓完全回弹。
⑤AED到
⑥检查心律是否可以除颤；
⑦若可以——立即除颤，再进行5周期2minCPR；
若不可以——立即5周期2minCPR，然后检查心律……直到接替或病人活动。

3. 按压定位：胸骨下1/2处，即乳头连线与胸骨交界处。

4. AED电极板位置：
①心底部电极——右胸上部，右胸骨旁第二肋间，锁骨下。
②心尖部电极——左胸外下部，第五肋间左锁骨中线与腋中线之间，女性在乳房组织下。
两个电极位置相距至少10cm

5. AED能量选择：
单相波360J；双相波120-200J（推荐200J）；儿童2-4J/kg，不超过10J/kg或成人最大质量。

6. 心搏骤停后抢救措施：
①控制气道，适当通气/氧；避免过度通气；10-12次.min;最低氧浓度维持SpO2(94-98%).
②亚低温治疗；
③维持重要脏器灌注；
④促脑功能恢复；
⑤血糖超过10mmol/L应控制，但要避免低血糖。

6创伤

1. 开放伤按伤道类型分类：①切线伤；②贯通伤；③盲管伤；④反跳伤。

2. 创伤病理：①局部反应：炎症、细胞增生；②全身性反应：神经内分泌、体温、代谢、免疫变化；③并发症：感染、休克、脂肪栓塞综合征、凝血功能障碍、器官功能障碍。

3. 创伤急救：①复苏；②通气；③止血；④包扎；⑤固定；⑥搬运

4. 止血方法：①指压法；②加压包扎法；③填塞法——肌肉、骨端渗血；④止血带法（禁用细绳索、电线）

7乳房疾病

1. 乳房解剖：
①成年女性乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间；
②上起第2-3肋，下至第6-7肋；
③内侧起胸骨缘，外达腋中线。

2. 腋区淋巴结分组：
I组：腋下组，引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结。
II组：腋中组，引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结。
III组：腋上组，引流锁骨下静脉淋巴结。

3. 乳房淋巴输出途径：①肋间淋巴输出途径；②流向腋窝淋巴途径。

4. 乳房皮肤橘皮样外观——癌细胞侵及乳房浅表淋巴管引起堵塞，导致淋巴水肿，而毛囊因纤维组织收缩而受牵拉。

5. 乳头溢液：
①血性溢液——乳管内乳头状瘤，少见乳管内癌；
②棕褐色溢液——乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病。
③黄色或黄绿色溢液——乳房囊性增生，少见乳癌；
④乳汁样溢液——哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进；
⑤浆液样溢液——正常月经、早期妊娠、乳房囊性增生。

6. 乳腺的特殊检查：超声、钼靶、核磁、乳管镜、病理活检。

7. 急性乳腺炎：
【定义】乳房的急性化脓性炎症，多见于产后哺乳妇女，一般在产后3-4周。
【病因】乳汁淤积、细菌入侵。
【感染途径】主要是乳头破损使细菌沿淋巴管入侵。常见细菌是金葡菌、链球菌。
【临床表现】①炎症期——疼痛肿胀、压痛硬块、表皮红热——寒战高热、搏动性痛、脉率加快、患侧淋巴结肿大压痛、血白细胞增多。
②脓肿期——数天内软化形成脓肿。
【治疗原则】消除感染，排空乳汁。
【预防】避免乳汁淤积、避免乳头损伤、保持清洁。
妊娠期注意经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷；

8. 乳腺囊性增生病：
【病因】①卵巢功能失调；②乳腺实质性激素受体的质、量异常。
【病理】①腺管周围增生，伴大小不等囊肿形成；
②腺管内乳头状增生，伴乳管囊性扩张；
③小叶——腺泡、腺管增生。
【临床表现】
①年龄：25-45岁女性多见‘
②部位：多在乳房外上象限；
③症状：乳房周期性胀痛、压痛肿块；与月经周期有关，经前期最显著；疼痛程度不一，有的缺乏周期性。
④体征：1多数散在肿块结节，无明显界限，质韧而硬；2一侧或伤侧乳房，无粘连，月经期后可缩小；3腋窝淋巴结不肿大；4可伴有乳头溢液，黄绿色、棕色、血性，偶尔无色浆液性；5病程长，发展慢。
【治疗】主要对症治疗

9. 乳房良性肿瘤中纤维腺瘤最多见，导管内乳头状瘤次之。

10. 乳房纤维腺瘤：
【病因】小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增强。
【临床表现】①青年妇女和女孩多见，20-25最多见。
②好发于外上象限；
③肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，无粘连；
④经期后肿块大小无改变。
【治疗】手术切除+病理检查

11. 乳腺癌：
【转移途径】①直接浸润（皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织）；②淋巴转移（腋窝、胸骨旁淋巴结）；③血运转移（早期就有，肺骨肝）
【临床表现】
症状——①无痛单发小肿块；②痛性乳房肿块；③乳头分泌；④乳头凹陷；⑤局部水肿；⑥乳头结痂，其他。
体征——早期：①质硬、活动差；②生长快；③酒窝征；④淋巴结散在肿大、质硬、无痛，可被推动、数目少。
晚期：①桔皮征；②多个结节、局部隆起；③淋巴结多，粘连成团，上肢肿胀。④锁骨上淋巴结肿大变硬。

12. 酒窝征“癌肿侵及Cooper韧带，表面皮肤凹陷，乳头内陷，牵向癌肿方向。

13. 特殊类型乳癌：①炎性乳癌；②Paget’s病乳头湿疹样癌。

14. 钼靶X线摄片诊断乳腺癌：
①直接征象：1簇状排列的钙化；2边缘模糊、毛刺状，边界不规则的高密度结节影；3密度不均，结构紊乱，有灶状致密影。
②间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征。

15. 乳腺影像报告、数据系统BI-RAD系统4级（可疑恶性）和5级（高度怀疑恶性）——要做活检。

16. 乳腺MRI诊断乳腺癌：
①边缘模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的肿块；
②动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强化，乳腺实质不均匀半点强化，增强后流入流出曲线快进快出。

17. 乳癌分期：
T：T0原发癌未检出；Tis原位癌；T1癌瘤长≤2cm；T2长2-5cm；T3长＞5cm；T4大小不计，但是侵及皮肤或胸壁，炎性乳癌。
N：N0同侧腋窝淋巴结无肿大；N1同侧腋窝淋巴结肿大，可推动；N2同侧腋窝淋巴结融合，粘连周围组织；N3同侧胸骨淋巴结转移或远处转移。

18. 乳腺癌的预防：
①合理的生育计划；②合理的饮食；③定期自我检查；④高位人群普查。

19. 乳腺癌治疗：①腋窝淋巴结阳性，放疗；

20. 放疗适应症：原发肿瘤最大直径＞5cm;腋窝淋巴结转移≥4个；腋窝淋巴结检出总数≤10个，转移1-3个。

8阑尾炎

1. 急性阑尾炎：
【病因】①盲管堵塞；②血运障碍。
【临床分型】①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎；③急性坏疽及穿孔性阑尾炎；④阑尾周围脓肿。
【临床表现】
症状：①转移性局限腹痛；②胃肠道症状（恶心呕吐）；③全身症状（发热乏力）；
体征：①右下腹压痛；②腹膜刺激征；③右下腹包块；
【实验室检查】
①血常规——白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多（单纯性阑尾炎或老年病人白细胞数可不增高）
②尿检查——阴性，可见红细胞（炎症阑尾邻近输尿管、膀胱）。
【诊断】转移性右下腹痛+右下腹固定点压痛+白细胞数增多
【鉴别诊断】
①消化道穿孔；②急性胆囊炎；③输尿管结石；④急性胃肠炎；⑤急性肠系膜淋巴结炎；⑥异位妊娠；⑦卵巢囊肿蒂扭转；⑧黄体破裂或滤泡破裂
【转归】炎症消散、局限、扩散。
【治疗】绝大多数阑尾炎明确后应行手术治疗。
【阑尾炎并发症】腹腔脓肿、内外瘘；门静脉炎
——术后并发症①切口感染；②出血；③残株炎；④肠瘘；⑤肠梗阻。

9急腹症

1. 外科急腹症：以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理的腹部脏器病变的总称。特点：起病突然，病情重，病因复杂，发展较快，常涉及各科疾病。

2. 急腹症诊断：
①询问病史：1起病情况；2腹痛部位；3腹痛性质；4腹痛程度。
②体格检查：视触叩听、直肠指检。
③辅助检查：化验、腹穿、X线、B超、CT等。

3. 急腹症的鉴别诊断：
①首先鉴别是不是急腹症；
②确定腹痛原因；
③确定发病部位或器官、严重程度

4. 腹腔脏器破裂大出血并休克处理——①积极抗休克、止血；②警惕多发伤；③放置引流管。

5. 继发腹膜炎处理——①切除感染源；②大量生理盐水腹腔灌洗；③充分有效腹腔引流。

6. 急性肠梗阻处理——①查明梗阻部位，解除梗阻因素；②判断生机处理；③肠管减压、防止污染；④腹腔引流、胃肠减压。

7. 重症胆管炎处理——积极手术。

8. 急性重症胰腺炎处理——①病灶处理；②病因处理；③腹腔灌洗、充分引流。

10食管疾病

1. 食管癌临床表现：
早期无明显吞咽困难，症状非特异性——轻度哽噎，胸骨后烧灼感，针刺样疼痛，食物通过有异物感，进行性吞咽困难。晚期侵犯周围脏器和远处转移。

2. 食管癌的诊断：①食管拉网；②X线造影；③食管镜；④内镜超声检查；⑤CT,MRI。

3. 食管癌鉴别诊断：早期——反流性食管炎、憩室、食管静脉曲张；
晚期——贲门失弛缓、食管良性狭窄、食管良性肿瘤。

4. 食管分段：
①颈段食管：下咽——胸骨切迹水平（胸廓入口）；内窥镜下距上切牙15-20cm；
②胸上段食管：胸廓上口——奇静脉弓水平；20-25cm；
③胸中段食管：奇静脉弓下缘——下肺静脉下缘；25-30cm；
④胸下段食管：下肺静脉下缘——胃；30-40cm.

5. 食管癌分期：
T：Tx原发肿瘤不能确定；T0无原发肿瘤证据；Tis高度不典型增生；T1a肿瘤侵及粘膜固有层；T1b侵及黏膜下层；T2侵及固有肌层；T3侵及纤维膜；T4a侵及胸膜、心包、膈肌；T4b侵及其他邻近器官。
N：Nx区域淋巴结无法确定；N0无区域淋巴结转移；N1a1-2个区域淋巴结转移；N1b3-4个区域淋巴结转移；N2 6-9个区域淋巴结转移；N3 ≥10个区域淋巴结转移。
——AJCC建议清扫淋巴结数≥12个，并计数。
M：Mx远处转移无法确定；M0无远处转移；M1远处转移。
H：H1鳞癌；H2腺癌。
G：G1高分化癌；G2中分化癌；G3低分化癌；G4未分化癌。

6. 腐蚀性食管损伤分级：
I度：损伤粘膜、粘膜下，愈合不留瘢痕；
II度：伤及肌层，愈合后瘢痕缩窄；
IIi度：全层受累，延及食管周围组织。

7. 贲门失弛缓症：食管下段括约肌迟缓不良。
【临床表现】青壮年，吞咽不畅，多有呕吐。
【诊断】①食管造影——鸟嘴征。
②胃镜；③食管测压。

8. 反流性食管炎：
【病因】妊娠、食管裂孔疝、胃食管手术。
【临床表现】胸骨后灼热感、胸痛、吞咽困难。
【诊断】食管造影、胃镜、食管功能检查。
【治疗】内科治疗为主（体位、饮食、生活方式、黏膜保护剂、抗酸药、胃肠动力药）

11泌尿外科总论

1. 泌尿外科常见疾病：结石、肿瘤、结核、感染、损伤、先天畸形。

2. 尿失禁：①真性尿失禁：尿道括约肌受损、神经源性疾病；②压力性尿失禁：会阴尿道损伤；③充盈性尿失禁。

3. 血尿出血部位：
①初始血尿：病变在尿道/膀胱颈部；
②终末血尿：病变在膀胱三角区、膀胱颈后尿道；
③全程血尿：病变在膀胱、膀胱以上。

12泌尿系统损伤

1. 泌尿系统损伤主要病理表现：
急性期：出血、尿外渗——休克、感染；
恢复期：尿囊肿、腹膜后纤维化压迫、血栓形成——肾积水、高血压。

2. 肾损伤分类：
①开放性肾损伤；
②闭合性肾损伤；
③自发性肾破裂；
④医源性损伤。

3. 闭合性肾损伤分类：
①肾挫伤；②肾部分裂伤；③肾全层裂伤；④肾蒂损伤。

4. 肾损伤分级：
I：包膜下血肿；
II：肾皮质裂伤＜1cm；
III：肾皮质裂伤≥1cm，无尿外渗；
IV：肾实质全层裂伤，与肾集合系统相通，肾血管内膜损伤；
V：肾碎裂伤、肾蒂损伤、肾门撕裂。

5. 肾损伤的临床表现：
①休克；②血尿（与严重程度不成比）；③疼痛；④肿块；⑤发热。

6. 特殊检查首选CT。其他：B超、IVU、KUB、MRI

7. 肾损伤的治疗：
①休克治疗；②肾损伤治疗；③其他器官治疗；④进一步保守治疗——绝对卧床2-4周；密切监测、补液抗炎、镇静止痛。

8. 肾损伤手术指征：
①开放性肾损伤；
②闭合性肾损伤——抗休克治疗无效、血尿加重、肿块增大、腹腔脏器损伤。

9. 肾损伤手术：
①肾修补或部分切除术；
②肾切除术（注意对侧功能）：
③肾血管修复术；
④肾动脉栓塞治疗。

10. 肾损伤并发症：①尿囊肿；②肾积水；③肾性高血压；④假性动脉瘤或动静脉瘘。

11. 输尿管损伤：
【病理】感染、肾积水、肾萎缩。
【症状】血尿、尿外渗（疼痛、肿块、发热）、梗阻、尿瘘。
【诊断】术中美兰发现、尿路造影、膀胱镜、B超。
【治疗】引流、抗感染、手术。

12. 膀胱损伤：
【分类】腹膜外破裂、腹膜内破裂、混合性破裂。
【临床表现】休克、感染、尿瘘、排尿困难和血尿、腹痛。
【治疗】一般支持（抗炎抗休克）、保守、手术。

13泌尿生殖系统结石

1. 尿石成石
机制：①晶核形成；②结晶形成；③结晶滞留；④结晶聚集。
病因：①内部因素——代谢异常、局部因素（感染、梗阻、异物）；
②外部因素——气候（夏季多）、饮食（水分摄入不足、高蛋白饮食、摄入钙和钠过多、低镁饮食、维生素A和B6缺乏）、药物、三聚氰胺。

2. 尿路结石防治原则：去除病因、防治复发、清除结石、保护肾功能。
①药物；②手术；③饮食——限制草酸摄入（菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸、坚果）
柑橘类水果——枸橼酸钾——预防尿酸结石、胱氨酸结石。

3. 尿路结石止痛——非类固醇类抗炎药，吲哚美辛。

4. 尿路结石临床表现：①疼痛；②血尿；③感染；④排石。

5. 尿路结石诊断：
①实验室检查：尿液检查、血液检查、尿液分析、解释成份测定。
②影像学检查：超声、KUB、IVU、CT

6. 输尿管软镜——＜2cm

7. ESWL禁忌症：
①怀孕；②结石远端存在解剖行梗阻；③结石附近存在动脉瘤；④凝血功能障碍；⑤未经治疗的尿路感染；⑥妨碍结石定位的严重骨骼畸形和严重肥胖。

8. 经皮肾镜PNCL作为＞2cm的较大结石的一线治疗方式。

9. 膀胱结石：
【病因】原发性——男童、低蛋白、低磷酸盐饮食。
继发性——尿道狭窄、前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物、感染。
【诊断】①尿常规：红细胞；②超声：高回声伴声影，可随体位改变；③KUB；④膀胱镜检查。
【治疗】①经尿道取石（＜4cm）；②SWL：体积较小；③开放取石（＞4cm）

14泌尿、男生殖系统结核

1. 发病机制：
①病理型肾结核：结核杆菌——肾皮质——粟粒样结节——血循环丰富、抵抗修复力强——自愈——无临床症状。
②临床型肾结核：结核杆菌——经肾小球滤过到肾小管——血循环欠丰富、抵抗修复力弱——结核病灶——经肾小管淋巴管到肾乳头——肾盂肾盏——结核性肾盂肾炎——临床症状。

2. 肾结核晚期并发症：①膀胱挛缩；②对侧肾积水。

3. 肾自截：输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿液排入膀胱，膀胱的继发结核好转愈合，症状消失。

4. 肾结核的临床表现：
①尿频尿急尿痛；
②血尿脓尿；
③肾区疼痛和肿块；
④全身症状。

5. 泌尿系统结核诊断：①病史+临床表现；②尿液检查；③血液检查；④X线；⑤膀胱镜。

6. 男生殖系统结核：
【临床表现】多青壮年
①前列腺结核、精囊结核——会阴部不适，严重者血精、精液减少、不育；直肠指诊硬结无压痛。
②附睾结核——病程慢，疼痛不明显，硬结，输精管变粗，串珠样结节，可形成寒性脓肿，与皮肤粘连或破溃流脓，形成窦道不愈。
【诊断】
①全身或泌尿系统结核病史；
②临床表现；
③尿常规 、尿找结核杆菌、尿结核菌培养；
④泌尿系统造影。
【鉴别诊断】慢性前列腺炎、前列腺癌、附睾炎、阴囊内丝虫病、附睾肿瘤。

15骨折概论

1. 骨折：骨的完整性和连续性中断。

2. 骨折的分类：
【根据骨折处皮肤粘膜完整性】开放性、闭合性
【根据骨折程度和形态】不完全骨折（裂缝、青枝骨折）、完全骨折（横型骨折、嵌插骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩骨折、骨骺分离）
【根据骨折端稳定程度】稳定型、不稳定型

3. 骨折段移位：①成角移位；②侧方移位；③旋转移位；④短缩移位；⑤分离移位。

4. 移位发生的因素：暴力性质和大小和方向、肢体重力、肌肉牵拉、搬运治疗不当。

5. 骨折的临床表现：
【全身表现】休克、发热。
【局部表现】疼痛肿胀、压痛、瘀斑、功能障碍。
【特有表现】畸形、骨擦音或骨擦感、异常活动。

6. 骨折的并发症：
【早期】脂肪栓塞综合征、重要脏器损伤、周围组织损伤、休克、骨筋膜室综合征。
【晚期】感染、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、创伤性关节炎、关节僵硬、压疮、下肢深静脉血栓、、缺血性肌挛缩、坠积性肺炎、损伤性骨化。

7. 骨筋膜室综合征：骨筋膜室内肌肉神经由于急性缺血导致的一系列早期症候群，多见于前臂和小腿。
【临床表现】①疼痛；②患肢皮肤压痛红肿，皮温稍高；③患肢指/趾屈曲；④远侧脉搏存在，毛细血管充血时间正常。
——5”P“：疼痛转为无痛、苍白、无脉、肌瘫痪、感觉异常。

8. 骨折临床愈合标准：
①纵向无叩击痛、压痛；
②局部无异常活动；
③X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂；
④拆除固定后，上肢能平举1kg持续1min,下肢不扶拐平地走3分钟，超过30步。2周观察不变形。

9. 骨折的治疗原则：复位、固定、康复治疗。

10. 复位：恢复解剖关系，重建骨的支架作用；

11. 固定：将骨维持在复位后的位置；

12. 康复治疗：不影响固定的情况下，早期进行合理的功能锻炼。

13. 骨折复位分类：
①功能复位：复位后未恢复正常解剖关系，骨折愈合后肢体功能不受影响。
②解剖复位：复位后恢复正常解剖关系，对位对线好。

14. 切开复位指征：
①关节内骨折；
②多发骨折；
③伴主要血管神经损伤；
④影响功能；
⑤影响管结构功能。

15. 康复治疗：
①早期阶段：1-2周内，肌肉舒缩活动；
②中期阶段：2周后，关节活动，防止僵硬、肌萎缩；
③晚期阶段：关节、肌力恢复，恢复正常功能。

16. 开放骨折的分度：
一度：皮肤由骨折段由内向外刺破，软组织损伤较轻；
二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤；
三度：广泛皮肤、皮下组织、肌组织严重损伤，合并血管神经损伤。

17. 骨折延迟愈合：骨折经治疗，超过一般愈合时间，骨折断端仍未出现骨性连接。
【X线表现】骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。
【原因】①复位后固定不确实；②骨折端存在剪力、旋转力；③牵引过渡导致的骨端分离。

18. 骨折不愈合：骨折经治疗，超过一般愈合时间，再延长治疗，仍不能骨性愈合。
【X线】骨折端骨痂少，断端分离，两端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化骨质封闭。
【临床】骨折处由假关节活动。
【原因】①骨折处嵌有较多软组织；②清创时去除骨片较多造成缺损；③多次手术破坏骨血供。
【治疗】①手术切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损；植骨+内固定+外固定。
②低频电磁场治疗；
③带血管蒂的骨膜、骨移植，吻合血管游离骨膜、骨移植。

16上肢骨折

1. 锁骨骨折最常见部位为中1/3.
【Allman分型】I组中1/3；II组外1/3；III组内1/3。

2. 肩锁关节脱位：肩锁韧带、喙锁韧带。
【Tossy分型】
I型：肩锁韧带部分或完全撕裂，喙锁韧带无损伤，X线锁骨轻度移位。
II型：肩锁韧带完全撕裂，喙锁韧带损伤，X线50%锁骨远端上翘，比肩峰高。
III型：肩锁韧带、喙锁韧带断裂，喙突锁骨间距明显增大，X线锁骨完全移位。
【临床表现与诊断】
外伤史+关节肿胀疼痛+方肩畸形+肩胛盂空虚、可触及肱骨头+弹性固定+Dugas征（+）+X线和CT检查。
【治疗】①新鲜脱位尽可能手法复位；②麻醉；③方法：足蹬法；④三角巾悬吊3周。
【手术指征】①新鲜脱位复位失败；②合并外科颈骨折；③合并大结节骨折复位不满意；④陈旧脱位。

3. 95%的盂肱关节脱位为前脱位：喙突下、盂下、锁骨下。

4. 肱骨近端骨折：
【AO分型】强调骨折对肱骨头血供的影响。
A型：关节外，单部位；
B型：关节外，双部位；
C型：关节内。
【治疗】保守、手术（经皮穿刺固定，切开复位钢板内固定、髓内钉内固定、肱骨头置换）。

5. 肱骨干骨折：中下1/3骨折易合并桡神经损伤。
【临床表现和诊断】
①受伤后，上肢疼痛肿胀、畸形、皮下瘀斑、活动障碍。
②合并桡神经损伤——垂腕；各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失 。

6. 肱骨远端骨折：【AO分型】A型：关节外骨折；B型：部分关节内骨折；C型：完全关节内骨折。

7. 肘关节脱位：
【临床表现】畸形、肘后空虚、肘后三角改变，肘关节弹性固定，X线。
【治疗】闭合复位，屈肘位石膏固定3周；陈旧脱位手术复位，克氏针固定。

8. 前臂双骨折：
【病因】直接暴力、间接暴力、旋转暴力。
【分类】孟式骨折、盖式骨折。盖式骨折复位易、固定难，多手术治疗。

9. 桡骨远端骨折：
①Colles骨折：
【病因】跌倒
【诊断】畸形、X线。
【治疗】复位固定。
②Smith骨折：手术治疗为主。
③Barton骨折：桡骨远端掌侧或背侧骨折伴腕关节掌侧或背侧脱位。手术治疗为主。

17下肢骨折

1. 股骨颈骨折：老年人三大骨折之首（髋部骨折、股骨近端骨折、桡骨远端骨折）。
预后差，导致褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓DVT、泌尿系统感染等并发症。
【力学薄弱点】张力骨小梁和压力骨小梁交界区（Ward三角区）
【特点】①囊内骨折，出血少；②血供差，易发生股骨头缺血性坏死。
【血供】旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、小凹动脉。
【颈干角】股骨颈、股骨干的内倾角110°-140°。
【前倾角】内外髁中点连线、颈中轴线夹角，12-15°。
【分型】
①部位：经颈型骨折、头下型骨折、头颈型、基底型。
②Pauwels分型：根据股骨颈骨折线与水平线夹角分型，I型＜30°；II型30-50°；III型＞50°。
③Garden分型：根据正位X线，I型不完全骨折或外展嵌插型骨折伴股骨头一定程度后倾。II型完全性骨折但未移位；III型骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋；IV型骨折完全移位，股骨颈上移外旋。
【治疗】
①年轻患者（＜65岁）尽量内固定，推迟关节置换时间——手术：空心螺钉、动力髋螺钉DHS。
②老年患者——首选人工关节置换，尽早恢复活动力，避免二次手术打击。

2. 股骨粗隆间骨折：
【概述】老年人多见低能量损伤；年轻人多见高能量损伤（交通事故）
【特点】关节囊外骨折，出血多，极少发生不愈合。

3. 股骨干骨折
【临床表现】下肢疼痛肿胀+畸形+异常活动+功能丧失+血管神经损伤。

4. 髌骨骨折
【治疗】无移位髌骨外固定，移位髌骨切开复位+内固定。

5. 胫骨平台骨折：
【概述】关节内骨折，需要解剖复位，否则影响关节活动，发生创伤性关节炎，。
【复位标准】水平移位＜5mm,垂直移位＜2mm.
【手术方式】切开复位+内固定+植骨

6. 胫骨干骨折：【骨筋膜室综合征高发区】胫骨下1/3骨折血运差，易发生骨折不愈合。

7. 踝关节骨折
【并发症】创伤性关节炎、关节僵硬。
【Lauge-Hansen分型】旋后外旋（最常见）、旋后内收、旋前外旋、旋前外翻。
特殊类型：Maisonneuve骨折，旋前外旋+高位腓骨骨折。

8. 跟骨骨折
【概述】高空坠落伤，高能量损伤，易发生软组织坏死。

18颈肩痛、腰腿痛之脊柱疾患

1. 功能运动单元~

2. 脊柱疾患病因：
①退变：过度负荷、不良体位、慢性劳损。
②外伤；
③畸形；
④滑脱；
⑤代谢性疾病引起的骨质疏松；
⑥肿瘤；
⑦炎症、感染、遗传。

3. 脊柱退变性疾患：椎间盘突出症、韧带骨化症、椎管狭窄症。

4. 颈椎病：⭐
【定义】颈椎间盘退变及继发性改变，刺激、压迫相邻脊髓、神经血管等组织而出现的一系列症状体征综合征。
【分型】①神经根型；②脊髓型；③椎动脉型；④交感神经型；⑤其他。
【临床症状】
①早期：神经根型——颈肩背痛、胸痛、上肢放射痛，上肢保持上举，四肢感觉异常（麻木、蚁走感）；
②后期：脊髓型——精细活动受限，胸腹束带感，行走困难，踩棉感。
③因颈椎不稳引起椎动脉、交感神经症状：头晕、头痛、心悸、眩晕、耳鸣。
【查体】
①肢体感觉异常，腱反射活跃（亢进），肌力下降。
②特殊检查：Spurling试验（椎间孔挤压试验）、Eaton(臂丛牵拉试验）
③辅助检查：X线、CT/、MRI、肌电图。
【鉴别诊断】①周围神经病变；②肩周炎、肌筋膜炎；③肌萎缩侧索硬化症；④脊髓空洞症（感觉分离现象）；⑤腰椎间盘突出；⑥腰椎管狭窄；⑦脑血管疾病、耳源性疾病。
【治疗】
①保守治疗——神经根型90%，药物、理疗、牵引、制动、改变生活习惯。
②手术治疗——神经根型保守治疗无效，症状进行性加重；脊髓型出现脊髓症状，影响生活。
颈椎前路手术、颈椎后路手术、联合前后路、微创Key-hole

5. 颈椎间盘突出症：颈椎间盘退行性变基础上，轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出，从而脊髓神经受压的组织病症。40-50岁多发，多在C4/5，C5/6。

6. 脊椎后纵韧带骨化：
【分型】连续型、间断型、局灶型、混合型。

7. 腰椎退行性疾患：①腰椎间盘突出；②腰椎管狭窄症；③腰椎滑脱症。

8. 腰椎间盘突出症：
【概述】多发于２０－４０岁，男性多于女性。
【腰椎间盘突出】由于外伤或退变等原因，导致纤维环外凸或断裂，髓核脱出。
【腰椎间盘突出症】腰椎间盘发生退行性变后，外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激压迫窦椎神经、神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。
【病因】①腰椎间盘退行性变；②长期震动；③过度负荷；④外伤；⑤腰穿；⑥其他（年龄、妊娠、身高、遗传、吸烟）。
【常见诱发因素】①腹压增高；②突然负重；③腰姿不当；④外伤；⑤职业因素。
【椎间盘突出机制】分型：膨出、突出、脱出（纤维环破裂）、游离。
【临床表现】
①腰痛，活动障碍；
②下肢痛，放射痛。
③马尾综合征——二便异常；
④下肢发沉乏力，肌力下降，感觉异常（麻木发凉）；
⑤脊柱侧弯——强迫体位——1髓核突出于神经根外前方，向健侧弯曲；2突出于神经根内前方，向患侧弯曲。
⑥间歇性跛行（神经源性）
【查体】①腰椎曲度异常；②腱反射减弱，肌力下降；③压痛、叩痛；④直腿抬高试验30-70°，注意双侧对比；⑤感觉异常。
【辅助检查】X线、肌电图、CT、MRI、造影。
【鉴别诊断】①腰肌劳损、腰肌肌筋膜炎；②第三横突综合征；③腰椎关节突关节综合征；④犁状肌综合征；⑤下肢血管病变；⑥腰椎结核；⑦脊柱肿瘤；⑧椎管内肿瘤；⑨盆腔疾病。
【治疗】
①保守：药物、理疗、牵引、制动、改变习惯、腰背肌功能锻炼——保守治疗3个月；
②介入治疗：胶原酶溶解术、臭氧注射、经皮激光椎间盘减压术PLDD、超低温消融。
③手术治疗：椎管减压椎管融合术、微创。
【术后并发症】腰痛、血肿、感染、脑脊液瘘、脊髓神经损伤、内固定松动或断裂。

9. 腰椎管狭窄症：
【定义】除导致腰椎管狭窄的独立疾病外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经、神经根受压的综合征。
【病因】腰椎退变，椎间盘膨出，黄韧带皱槽，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生内聚，使椎管容积减少，马尾神经、神经根受压。
【临床表现】
①神经源性间歇性跛行：活动性走后疼痛麻木，可因距离增加而感小腿乏力，休息下蹲而缓解，再走又重现。
②体格检查：症状重，体征轻。直腿抬高试验（-），马尾神经受压——感觉运动功能障碍。
【鉴别诊断】腰椎间盘脱出、脊髓型颈椎病或OPLL、脊椎肿瘤、下肢血管疾患、椎管内脂肪增多症、胸椎管狭窄或OLF。
【治疗】保守（卧床休息、理疗、非甾体消炎药）、手术（单纯椎管减压术、减压植骨融合内固定术、微创手术UBE）

10. 腰椎滑脱症：
【定义】相邻两椎体发生向前或向后相对位移，好发部位L4/5，L5/S1。临床上常指上位椎体相对下位位置的变化。
【分度】Meyerding分级——25%，50%，75%
【临床表现】①腰痛，②检查时腰椎前凸感，棘突台阶感，腰椎前屈受限，直腿抬高试验中腘窝有紧张感；③若神经根受压，直腿抬高试验（+），趾背伸力减弱，跟腱反射减弱或消失。
【治疗】
①保守：卧床休息、非甾体消炎药、理疗、改变习惯、牵引。
②手术减压——有神经受压症状，复位，内固定、植骨融合

11. 脊髓型颈椎病症状表现，肌张力升高，腱反射亢进；腰椎疾患表现正好相反。